同社によると、運転士は中河原駅の3駅手前の高幡不動駅で前任と交代して乗車。この際、停車駅に近づくとブザー音を出し誤通過を防止するシステムを作動させるためのカードを装置に挿入したが、挿入が不十分で作動しなかった。運転士は作動状態になっているかどうか運転席の画面上で確認もしなかった。
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